Los mitos sobre las Hernias de Disco

Es común que en el consultorio miremos la expresión de pánico e impresión cuando las personas escuchan que el dolor que presentan es debido a una hernia de disco, y bueno, cuando una hernia es muy dolorosa, realmente es un sufrimiento que incapacita para levantarse, deambular, e incluso moverse en la propia cama. Es entendible que nuestro pensamiento nos lleve a hundirnos en las peores expectativas.

Pero, ¿el dolor es el único factor que nos lleva a imaginarnos al peor de los escenarios cuando el diagnóstico al que nos enfrentamos es una hernia discal? La realidad es que además del tema de dolor, existen numerosos argumentos que pueden fortalecer juicios que realmente no ayudan como:

1.- Las hernias de disco No se curan.

2.- Después de esta lesión, no podrás levantar cosas pesadas.

3.- Está prohibido agacharse, encorvar o flexionar la columna porque puedes empeorar.

4.- Cargar pesado es peligroso, causan hernias.

5.- Debes evitar el ejercicio de carga.

6.- Es necesario el reposo absoluto.

7.- Solo la cirugía puede solucionarlo.

Discos intervertebrales sanos. A y B: disco de mediana edad; C: Disco joven. (Imagen tomada de: Adams M. et. al. 2014. Why Do Some Intervertebral Discs Degenerate, When Others (in the Same Spine) Do Not?)

Gran parte de nuestro trabajo en el consultorio es educar a nuestros usuarios. Después de la revisión, interrogatorio y diagnóstico funcional, debemos establecer objetivos que sean alcanzables y será difícil lograrlo si el paciente piensa que su problema es grave, peligroso o de poca probabilidad de éxito, así que, antes de iniciar el tratamiento, hay que resolver dudas, tranquilizar al paciente y pintar un panorama lo más positivo posible, claro, desde un punto de vista lógico, realista y basado en la evidencia científica y por qué no, en nuestra experiencia profesional.

Entonces vayamos por puntos, refutando mito a mito a continuación.

¿Las hernias no tienen cura?

Es como decir que una herida en tu piel no se puede cerrar. Seguramente en algún momento de tu vida te has cortado la piel y, aunque puede que sea muy doloroso, termina por curarse por sí misma, aunque dependiendo la gravedad y contexto habrá necesidades para optimizar la recuperación o para evitar una complicación.

En el caso de las hernias, existen grados de menor a mayor magnitud y ello puede ser un dato a considerar para la probabilidad de recuperación (no es necesario tomar pruebas de imagen como resonancia, radiografías, u otras) y contrario a lo que imaginas...

las "peores" hernias son las que tienen mayor probabilidad de curarse.

RMN lumbosacra sagital y axial: A) hernia discal lumbar L5-S1 extruida (flechas); B) significativa resolución de la hernia ( un año). Imagen tomada de Figueredo Acosta Héctor. (2022). Regresión espontánea de la hernia discal lumbar de dos féminas.

Ello a través de un fenómeno llamado "absorción espontánea", y existe un porcentaje entre el 70% al 96% de que una hernia se reabsorba espontáneamente sin intervención. Es un dato bastante favorecedor.

Aquí es cuando nos empezaríamos a preguntar sobre los factores que podrían favorecer una recuperación exitosa. Deberíamos de hablar sobre los mecanismos de nutrición que tiene el disco intervertebral, aunque en pocas palabras, entre algunos elementos más, es necesario el movimiento para promover éste mecanismo de nutrición, y también es necesario que existan cargas para estimular las células dentro del tejido del disco para promover respuestas de las propias células que están involucradas en el la naturaleza funcional del disco intervertebral. En resumen, el reposo absoluto sería una CONTRAINDICACIÓN, y el ejercicio será una de las claves de importancia en la recuperación. Por estudios, se sabe que un disco intervertebral, puede recuperarse en un lapso entre 6 a 12 meses.

Pero esto no es todo, toma nota.

¿Cargar pesado es causa de hernias de disco?

En muchos de los casos, es "la gota que derramó el vaso". En algunos otros casos la persona solo se agachó para atarse los zapatos y ya no pudo enderezarse, ese no sería un ejemplo de carga pesada. Tampoco el de los casos, como el que nos comentó que saliendo del cine mientras caminaba, empezó a doler progresivamente y cuando llegó a casa ya no podía moverse por el dolor, ése tampoco sería un ejemplo de "cargar pesado". Habrá casos, donde el levantar peso por encima de las capacidades funcionales y estructurales, cause una hernia, pero nuestra intención es comprender que ello ocurre en algunos casos, no en el 100% de ellos.

Realmente se trata de un problema multifactorial y, de allí la importancia en nuestro consultorio, en cada cita, en cada persona hacemos un interrogatorio además de la exploración física, ello con el fin de recopilar datos que nos ayudan a comprender el problema e identificar todos los factores que podrían estar implicados en el desarrollo de una lesión, en este caso, una hernia.

Discos lumbares degenerados. B: anillo fibroso dañado (fisura radial). C:Herniación del núcleo pulposo del disco. [Imagen de: Adams, M. 2014. Why Do Some Intervertebral Discs Degenerate, When Others (in the Same Spine) Do Not?]

Vamos a mencionar por ahora, cuatro factores muy marcados en la población.

• Sedentarismo. "Todo lo que no usas, se atrofia". Si no haces fuerza, tus músculos pierden masa y por ende, disminuye su capacidad para tareas que requieren esfuerzo, ¿y qué pasa si lo sometes a un esfuerzo que sobrepasa sus capacidades? muy probablemente se lesione. Los huesos tienden a tener una alta densidad ósea cuando hay antecedentes de actividades de impacto y carga durante el desarrollo; el ejercicio favorece el crecimiento óseo y también la salud del cartílago articular. Los tendones mejoran su rigidez, y ello los hace aptos para demandas de alta demanda como saltos y carrera. En el caso de los discos intervertebrales, estos pueden mejorar su resistencia a la carga (en primer lugar esa es su razón de ser, es su naturaleza, la carga) pero, al igual que el resto de los tejidos mencionados, pueden perder su resistencia si no se usa y el sedentarismo es un fuerte factor para el deterioro de tejidos, de sistemas y de salud en general. Por ello podemos observar a deportistas de halterofilia moviendo y levantando altas cargas, muchos de ellos sin problemas de hernias y, por otro lado, podemos ver a choferes de transporte público que pasan trabajando largas horas sentados y se hernian sin tener que levantar peso. No obstante, claro que en ambos grupos de personas, encontraremos algunos casos de hernias y casos sin hernias, pero estarás de acuerdo que así como no podemos determinar que "ser chofer es causa de hernias", tampoco podemos decir que "la halterofilia es causa de hernias". Sin embargo aun no es momento de hacer conclusiones, pues tenemos tres factores más qué mencionar.

• Genética. Quizás sea el factor con mayor peso para que una persona desarrolle hernias de disco, como te lo mencionaba hace un momento, hay casos donde levantar peso es la gota que derrama el vaso. Recientemente se ha descubierto que el factor genético puede tener mayor importancia frente a otros como "la carga de peso", en el desarrollo de hernias de disco. Esto lo puedes ejemplificar en escenarios comunes: "Pero mi compañero de trabajo carga más pesado, es mayor que yo, además, él está gordito y no se ha herniado nunca, ¿por qué yo si? Además, yo hago ejercicio, salgo a correr." El factor genético probablemente no lo hayas escuchado, y probablemente pasará algún tiempo para que sea un conocimiento de dominio común.

• Tabaquismo. Éste es un factor que causa deficiencia en sistemas del cuerpo, y también causa deterioro directo sobre los tejidos, causando su deterioro, por ejemplo vasos sanguíneos, ligamentos, huesos, discos intervertebrales, entre otros.

• Prevalencia. Las hernias de disco son más comunes de lo que crees. En el estudio de Brinjikji W. en 2015, ya nos hablaba sobre la presencia de hernias de disco asintomáticas (sin dolor) en la población, a mayor edad había mayor número de casos en las que aparecían hallazgos de deterioro del disco intervertebral (el 96% de las personas asintomáticas de 80 años de edad observadas en el estudio), frente al 37% de personas con degeneración de disco, sin síntomas, de 20 años de edad, observadas en dicho estudio. Insisto en señalar, estos son casos observados en personas sin dolor.

  Con ello podemos darnos cuenta de dos cosas, las hernias son más comunes de lo que se piensa y, muchas de las hernias, no duelen.

  
  

  

  Prevalencia por edad específica estimada en hallazgos en pruebas de imagen de columna vertebral degenerativa en pacientes asintomáticos. [Tomada de: Brinjikji, W. (2015) Revisión sistemática de la literatura de las características de imagen de la degeneración espinal en poblaciones asintomáticas.]

  
  

  Hay personas que ni siquiera saben que tienen una hernia.

Aun no está claro por qué duele o por qué no duele una hernia de disco, sin embargo hay teorías que involucran la genética, factores contextuales y factores fisiológicos presentes durante la inflamación del disco dañado. Incluso puedo agregar que, aunque un disco se haya recuperado, es posible que el dolor exista aun. De allí la importancia de la adecuada gestión de acciones y recursos en el momento del tratamiento (totalmente individualizado) de la recuperación derivada de una hernia de disco.

A este punto ya deberías estar cuestionando sobre la necesidad de la cirugía en hernias de disco, cuando hemos dicho que las hernias tienen un gran potencial para recuperarse por sí solas y, que el ejercicio y el movimiento son clave en el proceso...

entonces, la cirugía no debería ser necesaria.

Así es. No debería, sin embargo, como hemos aconsejado, no podemos llegar al extremo. No vamos a afirmar que las cirugías no deben aplicarse pues, al contrario, existen algunos casos donde esa será la mejor opción y en esta decisión además del aporte del Fisioterapeuta y la toma de decisiones del paciente, el criterio del Médico Especialista es una influencia fundamental.

Criterios que consideramos antes de contemplar la cirugía:

• El tratamiento conservador es la acción de primera línea y corresponde a Fisioterapia.

• Si el tratamiento conservador no da resultados satisfactorios en los siguientes meses hasta el sexto.

• Si existe empeoramiento y existen alteraciones sensoriales y que comprometen el movimiento de las extremidades inferiores (debilidad por ejemplo), síndrome de cauda equina.

Recuerda, en general, las hernias tienen un muy buen pronóstico.

Como hemos mencionado, el tratamiento conservador es el que debes de considerar como acción de primera línea, con la expectativa realista y positiva basada en un buen pronóstico.

No obstante, hemos tenido la experiencia de recibir alguna persona que, ha persistido con síntomas referentes al disco intervertebral, y se ha visto en la situación de estar durante años con dolor yendo de un lugar a otro recibiendo tratamiento sin los resultados favorables.

Estos son casos en los cuales debemos revisar los factores contextuales entre otros para identificar los motivos de la situación actual. Mencionaremos tres circunstancias (es común que coexistan más de una circunstancia en un mismo caso), y aun así siempre debemos evaluar a cada persona y actuar de manera individualizada y personalizada:

• Hay casos de dolor complejo, es decir, hay factores no solo "físicos" o estructurales, sino también de carácter psicosocial que pueden ser perpetuanes del dolor (p. ej. ansiedad, depresión, catastrofismo, hipervigilancia, estrés, trastornos del sueño, creencias, experiencias negativas previas y, bajas expectativas). Aquí una pregunta útil puede referirse a la manera en cómo vives esta experiencia de dolor, cómo te afecta en tu vida cotidiana, qué ideas tienes sobre las causas de tu situación y del posible empeoramiento y las conductas que han surgido de todo este contexto para confrontar el problema, sumado a la naturaleza de tus expectativas.

• En el proceso de inflamación por la que atraviesa el disco intervertebral durante su recuperación, es posible que se dé lugar a un proceso de "neoinervación", es decir, crecimiento de nuevas terminaciones nerviosas hacia el interior del disco intervertebral (naturalmente los discos intervertebrales no tienen sensibilidad en partes internas de su estructura, solo a nivel superficial), ello es un factor que "sensibiliza" al disco intervertebral y pueda reflejarse en dolor en movimientos o posiciones en las que comúnmente no debería, ello puede hacer pensar a la persona que la hernia esta presente aun, y probablemente la hernia no exista.

• La tercer circunstancia es que probablemente el tratamiento "conservador" que has recibido, no ha sido el adecuado para ti. Por ello es necesario que conozcas cuáles son los elementos que componen el tratamiento conservador adecuado. En primer lugar, debemos informar a detalle lo que ocurre, resolver dudas y eliminar contextos negativos, evitar información con una narrativa catastrofista, por ejemplo, decirte que en adelante no puedes agacharte ni flexionarte porque eso puede empeorar tu situación, o evitar "malas posturas" porque te vas a herniar más; esta información además de carecer de validez en la mayoría de las ocasiones (profundizaremos en el tema en otro título), puede generarte miedo, culpa y sensación de que en cualquier momento, por un descuido mínimo puedas empeorar tu hernia. Es importante tener presente que...

  
  

  dolor y lesión no es lo mismo,

  
  

  por lo que entender que en este contexto, el que te duela un disco lastimado no significa que se desgarra o empeora cada vez que sientes dolor por un movimiento o posición.

  

  El análisis del comportamiento del dolor durante el movimiento y posición de la columna, es un factor que revela información valiosa para la evaluación, pronóstico y la estrategia de intervención, pues desde etapas iniciales existirán seguramente ejercicios que alivien el dolor. Por otro lado, como se ha mencionado, debe revisarse además otros elementos.

  En segundo lugar, es importante identificar cuales son las posiciones y movimientos que te causan mayor dolor y las que no te causan molestia o te generan alivio, esto varía de una persona a otra, así que no se utilizan los mismos movimientos para todos, hay que elegir cuales son los adecuados para iniciar, desde el primer día, tu programa de ejercicios (el reposo absoluto está contraindicado), eventualmente y conforme tu dolor mejora, se progresa el movimiento. En este proceso tu aprendes a gestionar tu propio proceso, incluso en muchos de los casos, en deportistas...

  
  

  no necesitan interrumpir su entrenamiento.

  
  

  

  La columna vertebral, por naturaleza, está diseñada para ser rígida, resistente y fuerte. Los discos intervertebrales, para las fuerzas de compresión. La sobrecarga óptima, progresiva y graduada, favorece adaptaciones. El sedentarismo es uno de los factores que causan deterioro.

  Aunque si es necesario un análisis y, junto con recomendaciones, indicaciones y modificaciones, pueden continuar su entrenamiento o integrarse al ejercicio personas que por creencias, tenían restricción en participar en deporte y entrenamiento. Recuerda, el ejercicio y movimiento es clave en el tratamiento conservador.

  En tercer lugar, el manejo de dolor, además del fármaco, indicado por tu médico, existen alternativas en Fisioterapia, como electroterapia, termoterapia, terapia manual como masaje o manipulación vertebral, entre otras que catalogaremos como "terapia pasiva", las cuales, tienen un muy buen efecto sobre el síntoma a corto plazo, pueden aliviarte el dolor, pero debes saber que solo es eso, alivian el dolor, no tienen propiedades que puedan regenerar el disco, o eliminar la hernia, pues, como lo hemos mencionado, el ejercicio y movimiento son los elementos que pueden optimizar tu recuperación a largo plazo. No obstante, la terapia pasiva puede ser de mucha utilidad al inicio porque puede permitirnos iniciar o mejorar el movimiento.

La manipulación de la columna vertebral suele tener efectos importantes en la mejora de dolor. es una intervención segura aplicada por un profesional.

Aun hay muchos casos, como en décadas pasadas en las que se creía que las hernias eran para toda la vida, no se curaban y solo la cirugía era la opción y que se le atribuía grandes riesgos; las personas vivían dependientes de las terapias pasivas, y duraban años en el servicio o cambiando de un lugar a otro, perpetuando su dolor con restricciones y medidas como el de evitar cargas de peso, flexionar la columna, evitar ciertas "malas posturas", terminaban restringiendo su movimiento y deteriorando su función en base a estas medidas erróneamente planteadas.

Ejercicio en banco de extensión lumbar: tiene evidencia científica de beneficios en personas con dolor lumbar; pero hay casos en los que estará contraindicado en un primer momento, aunque en el futuro podría resultar necesario indicarlo. No se generaliza algún ejercicio o grupo de ejercicios como "los mejores para todos con esta condición" (p. ej. suele suceder con natación, hay contextos donde puede ser contraproducente o irrelevante para las necesidades de la persona). De allí, la importancia de revisar individualmente qué ejercicio es adecuado, y características como volumen, intensidad y otras; los ejercicios progresan en el tiempo, cambian; y están dirigidos a las necesidades y contexto de la persona.

Por otra parte, no olvidar que ésta condición es multifactorial y el factor genético es uno con gran peso, por ello, toma en cuenta que si has tenido una hernia de disco, es probable que ocurra nuevamente en el futuro. También es posible que a lo largo de tu vida, haya lugar a episodios de dolor en ciertos momentos, y es probable o no, que se relacione con un disco intervertebral. Parte de la experiencia que generes al recuperarte, es aprender a tomar medidas de acción en la gestión en momentos de recaída durante tu misma recuperación o en la reincidencia en el futuro.

Hemos mencionado que, el tiempo de recuperación de las hernias, es en un lapso entre 6 a 12 meses, ello no significa que vivas con dolor cada día de todos esos meses, o que tengas que visitar a tu fisioterapeuta todas las semanas de ese año, (muy probablemente resuelvas el tema de dolor en las primeras semanas, en casos por hernias agudas; en casos crónicos, difiere de una persona a otra, aunque el panorama en general, es positivo) se trata de que ello sea un periodo en el que tu veas mejora (en dolor y en función) desde la primera semana y tus sesiones sean solo las necesarias en frecuencia (no siempre más es mejor), que aprendas a gestionar tu proceso y dependas lo menos posible de tu Fisioterapeuta en momentos cuando, durante este periodo, exista algún pico de dolor o "recaída" (lo cual es normal y parte del proceso). Así que el número de sesiones, la frecuencia y periodo de atención dependerá de varios factores que hemos mencionado, aunando tus preferencias, compromiso de autocuidado, grado de autoeficacia, entre otros, sin embargo, ello es individualizado y personalizado junto a tu Fisioterapeuta de confianza.

L.T.F. y R. Leonardo Ramos

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Referencias:

• Adams, M. et al. (2014). Why Do Some Intervertebral Discs Degenerate, When Others (in the Same Spine) Do Not?. Clinical Anatomy.

• Battié MC, Videman T, Levälahti E, Gill K, Kaprio J. Genetic and environmental effects on disc degeneration by phenotype and spinal level: a multivariate twin study. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 1;33(25):2801-8. doi: 10.1097/BRS.0b013e31818043b7. PMID: 19050586.

• Brinjikji, W. (2015) Revisión sistemática de la literatura de las características de imagen de la degeneración espinal en poblaciones asintomáticas. Author manuscript. 36 (4): 811–816.

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• Figueredo Acosta Héctor. Regresión espontánea de la hernia discal lumbar de dos féminas. MEDISAN . 2022  Jun;  26( 3 ): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192022000300012&lng=es.  Epub 08-Jun-2022.

• Krishnan P. (2017). Spontaneous Complete Absorption of a Large Prolapsed Lumbar Intervertebral Disc with Extrusion and Cranial Migration. Journal of neurosciences in rural practice, 8(2), 307–309. https://doi.org/10.4103/0976-3147.20383

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